הורמון גדילה למתאמנים גילויו, הורמון גדילה אנושי רקומביננטי

הורמון גדילה אנושי רקומביננטי (Recombinant human growth hormone או בקיצור: RHGH) נמצא ברשימת החומרים האסורים. ככל הנראה התרכובת משמשת להשפעה האנבולית הפוטנציאלית על פיתוח השרירים, וגם בשילוב עם תרופות אחרות (אנדרוגנים, אריתרופויטין וכו'). 

שתי גישות שהוצעו להתגבר על בעיה זו הן: השיטה העקיפה, המודדת שילוב של מספר גורמים במפל הביולוגי שנפגע ממתן GH; והשיטה הישירה, המודדת את ההבדל בין הצורות המסתובבות לרקומביננטיות (המיוצגות ע"י הצורות הייחודיות של 22 KD) של הורמון גדילה.

הורמון הגדילה האנושי (HGH) הינו הורמון פפטידי המופרש באופן טבעי המופרש ע"י בלוטת יותרת המוח (pituitary gland). 

למרות שההורמון בגוף די הטרוגני, המרכיב העיקרי מורכב מ-191 חומצות אמינו, המתוארות ע"י שני קשרי דיסולפיד ומגיעים למולקולרית משקל של 22 kDa.2,3 

בעבר, המקור היחיד להורמון גדילה אנושי - HGH היה מאנשים נפטרים, אך הזיהום שהוביל למחלת יעקב קרויצפלד - הפכה את סוג זה של טיפול למיושן. 

בשנת 1985 פותחה HGH רקומביננטית (RHGH) באמצעות הנדסה גנטית ושימשה עם תוצאות טובות לטיפול בחולים עם מחסור ב- HGH - המאפשר צמיחת הגוף וגדילה העצמות והשפעה על קומתו הסופית של המטופל. 

לצורה זו של HGH יש רצף זהה להורמון 22 kDa באופן טבעי. השימוש לרעה נחשד בספורט בגלל תכונותיו האנבוליות. ספורטאים ומפתחי גוף טוענים כי HGH מגדיל את מסת הגוף הרזה ומקטין את מסת השומן.

השימוש ב- HGH בספורט כיום אינו מבוסס רק על תכונותיו האנבוליות, אלא גם על השפעתו על חילוף החומרים הפחמימות והשומן. RHGH נמצא בשחיינים וגם בשחקנים המשתתפים באירועי ספורט גדולים. 

הפדרציות הבינלאומיות והוועדה האולימפית הבינלאומית היו HGH ברשימת התרכובות האסורות מאז 1989, אז התברר כי פיתוח מוצרי ביוטכנולוגיה המבוססים על רקומבינציה של ה- DNA הפך HGH להרבה יותר קל בשווק הרגיל והשחור.

ברשימה האסורה של 2006, HGH ברשימה תחת מחלקה S2 של הורמונים וחומרים קשורים. אריתרופויטין (EPO) וקורטיקוטרופין כמו גם גורם צמיחה דמוי אינסולין (IGF) –1 ואינסולין שייכים גם לאותה קטגוריה של הורמונים פפטידים. 

הורמון גדילה ופעילות גופנית

ההשפעה של פעילות גופנית אקוטית על ייצור הורמון הגדילה בגוף תוארה באופן נרחב בספרות. {1} ריכוז HGH בדם עולה עם הזמן לעוצמת עבודה נתונה ויכול לגדול פי 10 במהלך פעילות גופנית ממושכת. 

במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית יותר (עם הצטברות של לקטט ב- 70% מקסימום VO2 לתקופה קצרה לטווח קצר כ- 10-20 דקות) HGH יגדל פי 5-10.8 עם משך פעילות גופנית קצר, רמות GH בדרך כלל יגיעו לשיא של 15 –30 דקות לאחר התרגיל. 

יתר על כן, נראה כי תגובת HGH קשורה יותר לעוצמת השיא של התרגיל מאשר לתפוקת העבודה הכוללת .{2} אימוני סיבולת מגבירים בדרך כלל את השחרור הפולסילי של הורמון הגדילה, ומעלים את הורמון גדילה. כאשר האימונים קשה מאוד ומעל הסף האירובי. {3}

מלבד עלייה הקשורה באימון, הפרשת HGH יכולה להיות מושפעת מגורמים אחרים למשל: 

מגבירים הפרשת הורמון גדילה

הפרשת הורמון גדילה מוגברת במצבים של: 1. היפוגליקמיה, 2. עלייה בטמפרטורה, 3. סטרס. 

מדכא הפרשת הורמון גדילה

הפרשת הורמון הגדילה יורדת  במצבים של: 1. השמנת יתר, 2. תזונה עשירה בפחמימות, 3. צריכה של אגוניסטים אדרנרגיים β22. 

לפיכך, קשה להבדיל בין העלייה הפיזיולוגית ברמות HGH שנראה באימון לבין מה שעשוי להיות ממתן HGH חיצוני (כמו סמים בספורט). בעיה זו הופכת את הגישה הכמותית גרידא של מדידה ישירות לסך הכל המחזור המסתובב שאינו אפשרי במקרה של סמים, למעט אם תנאי איסוף הדגימות הביולוגיות נבדקות היטב.

השפעת הורמון גדילה אנושי בגוף

תאים סומטוטרופים המצויים בבלוטת ההיפופיזה הקדמית מפרישים הורמון גדילה אנושי (hGH) בצורת פעימות. ההפרשה מווסתת ע"י שני פפטידים היפותלמוס, הורמון משחרר הורמון גדילה (growth hormone releasing hormone), הממריץ הפרשת hGH, וסומטוסטטין (somatostatin), המעכב את הפרשת hGH ע"י ויסות ופעילות אנטגוניסטית. hGH מפעיל את ההשפעות הביולוגיות שלו על תאי המטרה ע"י קישור לקולטנים ספציפיים הקיימים בכל הגוף.

הפרשת hGH מעט גבוהה יותר בנשים מאשר בגברים,{4} עם הרמות הגבוהות ביותר שנצפו בגיל ההתבגרות. ההפרשה פוחתת עם הגיל בכ-14% לעשור.{5}יתרה מכך, ההפרשה משתנה בהתאם למצבים פיזיולוגיים ופתולוגיים תקינים. 

רמות hGH גבוהות יותר במהלך שנת גלים איטיים ומוגברות ע"י פעילות גופנית, מתח, חום, צום ועם צריכה של מספר חומצות אמינו (כמו: לאוצין, ארגינין, אורניטין). תרופות מסוימות, כגון: קלונידין, l-dopa ו-γ-hydroxybutyrate, מגבירות את הפרשתו, וכך גם אנדרוגנים ואסטרוגנים.

hGH מפעיל את השפעותיו דרך תאי מטרה ע"י קשירה לקולטני ממברנה ספציפיות המצויות בכל הגוף.{6}יש לו השפעות ישירות ועקיפות על הרקמות, ההשפעות העקיפות מתווכות ע"י הורמון שניקרא: Insulin-like growth factors 1 או בקיצור: IGF-1, שנוצר בכבד בתגובה להורמון הגדילה. {7}

טיפול הורמון גדילה

שימוש טיפולי בהורמון גדילה אנושי: מחזור בהורמון גדילה אנושי נקבע למחסור בו בילדות ובבגרות ולבנות עם תסמונת טרנר. 

מינונים גבוהים של hGH משמשים להקלה על כוויות מוגזמות או פציעות תרמיות אחרות.{8}עם זאת, Takala וחב' {9} הראו שמינונים על-פיזיולוגיים של GH שניתנו לחולים קשים הגדילו את התמותה בהשוואה לפלסבו. 

מאז סוף שנות ה-50, ילדים עם מחסור ב-GH טופלו ב-hGH המופק מבלוטות יותרת המוח של נפטרים. לאחרונה, בשל זמינותו של rhGH, מחסור ב-hGH במבוגרים הוכר כתסמונת קלינית ונחקר בניסויים קליניים. 

בשנת 1989 פורסמו שתי תרומות מרכזיות המתארות את ההשפעות המיטיבות של טיפול ב-GH במבוגרים עם חוסר ב-GH, הקשורות להרכב הגוף ולחילוף החומרים שלהם.{10,11} מחקרים אלו הראו שלטיפול ב-rhGH לתקופה של ארבעה עד שישה חודשים היו השפעות חיוביות. על הרכב הגוף, כישורי הפעילות הגופנית, תפקוד הכליות והלב, ובכלל, הובילו לשיפור באיכות החיים. מחקרים ניהוליים הורמון גדילה לטווח ארוך הראו עלייה במסת העצם והתמדה של ההשפעות החיוביות של טיפול ב-hGH.

ההשפעות החיוביות על הרכב הגוף נובעות בעיקרן מהתכונות האנבוליות, הליפוליטיות והאנטי-נטריאליות של הורמון הגדילה. בין ההשפעות שנצפו: עלייה במסת תאי הגוף (שרירים) ובכמות המים בגוף (חוץ-תאיים); וירידה בכמות השומן בגוף עם הפיזור מחדש שלו ממחסנים מרכזיים (השמנה בבטן) להיקפיים. המינון של hGH במבוגרים הוא בדרך כלל אינדיבידואלי, אך המינון הטיפוסי הוא 1-2 IU/יום ניתנת בהזרקה תת עורית מדי ערב. עם מינונים טיפוליים, לא נצפו תופעות לוואי שליליות.{12,13,14}

הורמון גדילה למתאמנים

הורמון גדילה נחשב לתכשירה ארגוגני מאז סוף שנות ה-80. מאז, מקורות רשמיים ולא רשמיים דיווחו כי השימוש לרעה בספורט גדל בהתמדה. האטרקטיביות של המוצר מבוססת על ידע פופולרי שהוא יעיל, קשה לזיהוי וללא תופעות לוואי גדולות אם מינון טוב. 

משתמשים לרעה ב-GH מנסים בעיקר להפיק תועלת מהפעולה האנאבולית הידועה של התרופה, כדי להגדיל את מסת השריר והכוח שלהם.

קשה להעריך את תדירות השימוש והמינון, אך מידע מחתרתי מצביע על כך שהספורטאים המשתמשים לרעה ב-hGH לוקחים 10-25 IU/יום שלוש עד ארבע פעמים בשבוע כדי להגדיל את מסת הגוף הרזה שלהם. 

החוקרים חושבים שהמינון הממוצע הוא בערך 4 IU ליום בשילוב עם חומרי סימום אחרים, כמו: סטרואידים אנבוליים בספורט כוח או EPO בספורט סיבולת. GH נלקח לעתים קרובות במחזורים של ארבעה עד שישה שבועות, כמו במקרה של סטרואידים אנבוליים בפיתוח גוף. בספורט סיבולת, מעט ידוע על ניצול אופטימלי של סימום hGH בשילוב עם מוצרים אחרים. זה מאוד אינדיבידואלי ואמפירי.

ההשפעות החיוביות המתוארות אצל מבוגרים חסרי hGH אינן כל כך ברורות בקרב ספורטאים. למרות שרבים מהדיווחים המחתרתיים הללו מצביעים על השפעה חיובית מסוימת על מסת השריר, קשה להבדיל בין יתרונות המתקבלים כאשר hGH נלקח בשילוב עם סטרואידים אנבוליים או אפילו אם ה-hGH בשימוש היה מוצר פחות יעיל. 

נראה שהשימוש ב-hGH כחומר אנבולי עדיין נפוץ, אך קשה לחקור את היקף התופעה. דווח כי 5% מתלמידי תיכון אמריקאים השתמשו או השתמשו ב-hGH כחומר אנבולי.{15} לא ידוע עד כמה ה-hGH פופולרי בקרב ספורטאיות, אך דווח על שימוש מסוים בגלל הסיכון הנמוך לתופעות אנדרוגניות. השפעות שנראות עם סטרואידים אנבוליים. 

לא רק שהאפקט האנבולי של hGH מועדף ע"י ספורטאים עם תפוקת כוח גבוה, אלא שהשימוש בו זוכה להכרה גם בספורט סיבולת בשילוב עם שיטות לשיפור הובלת חמצן. למרות שקיימים דיווחים אנקדוטיים על העליות הדרמטיות במסת השריר ובחוזק לאחר מינונים גדולים של hGH (במיוחד בקרב מפתחי גוף), היעילות שלהם בתנאים מבוקרים היא בדרך כלל פחות מרשימה.

מכיוון שהתוצאות של מחקרים מבוקרים בדרך כלל אינן תואמות דיווחים סובייקטיביים של המשתמשים לרעה - ספורטאים, קשה להסיק מסקנות ברורות לגבי ההשפעות של מתן מוגזם של hGH על תפקוד שרירי השלד. 

יש להדגיש שהשימוש ב-hGH בספורט נועד למלא מטרות שאינן רק עלייה במסת השריר של ספורטאים. המינונים המעורבים הם בהחלט ספציפיים לדיסציפלינה, למודל האימון שלה, ומותאמים למשטר של חומרים ארגוגניים אחרים הנמצאים בשימוש במקביל.

שימוש לרעה ב-GH עדיין יקר והעלויות הגבוהות והקושי למצוא את התרופה הנקייה "הנכונה" בהחלט דחפו כמה ספורטאים להשתמש במוצרים שלטענתם משפרים את ייצור ה-GH. בין אלה הם תוספי האמינו כגון ארגינין, אורניתין, ליזין וטריפטופן, אך אין תוצאות ברורות. 

האפקטיביות של rhGH נידונה בהרחבה בקרב משתמשיו בספרות המחתרת או בחדרי צ'אטים באינטרנט ללא עמדה חיובית ברורה. אפשר להתווכח על כמה היבטים, אבל בגלל המחיר שלו, מידתיות מסוימת בהשפעות צפויה ע"י המשתמשים. אין ספק שאכזבות נובעות ממינון לא נכון, מחוסר שילוב עם סטרואידים אנבוליים, או משך שימוש קצר מדי.

ישנם מעט מחקרים מבוקרים על היעילות של GH על הביצועים של ספורטאים ברמה הגבוהה ביותר. באופן כללי מחקרים אלו בוצעו במינונים על-פיזיולוגיים אך לא בכמויות הגדולות שנטען כי הן יעילות, למשל, ע"י מפתחי גוף. 

התוצאות של רוב המחקרים המבוקרים הללו בדרך כלל פחות מהטענות של מי שמשתמש לרעה בחומר. מחקר שנערך בקרב מתנדבים באימוני התנגדות כבדים מצא ירידה במסת השומן החופשית אך ללא הבדל בחוזק השריר.{16} במרימי משקלות הוכח שטיפול קצר מועד ב-GH אינו מגביר את סינתזת חלבון השריר יותר מאשר פלצבו {17}ואחרים כגון כוח רצוני מרבי (דו-ראשי או ארבע ראשי). {18}

תוצאות אלו מתנגשות עם המציאות, כלומר שנראה ששימוש לרעה ב-rhGH קיים בספורט ברמה העליונה, מכיוון שהמתחם נמצא לעתים קרובות בפשיטות משטרתיות הקשורות לענייני סמים. חוקרים מאמינים שרוב הזמן משתמשים לרעה יקחו rhGH כחלק מקוקטייל התכשירים הספציפיים שלהם, במקום לשקול את rhGH כתכשיר פרמצבטי ייחודי. ההשפעות של GH על חילוף החומרים נפוצות כל כך שאפשר להיות בטוחים שזה נלקח בשילוב עם מוצרים אחרים. וההשפעה הסופית מתרחשת בדרך כלל במקום אחר, ולא במה שנבדק במעבדות.

הורמון גדילה תופעות לוואי

הסיכונים ארוכי הטווח של שימוש ב-hGH אינם ידועים היטב, שכן נתונים אפידמיולוגיים לגבי סוג זה של טיפול בספורטאים בריאים אינם זמינים. 

אקרומגליה, הנובעת מעלייה פתולוגית בייצור אנדוגני של GH, מצוטטת לעתים קרובות כאחד הסיכונים העיקריים הקשורים לשימוש מופרז ב-hGH. התסמינים העיקריים הם נפיחות של הידיים והרגליים, מראה פנים גס, בעיות בשיניים, כאבי פרקים, אגירת נוזלים והזעת יתר. 

לחולים באקרומגליה יש סיכון מוגבר להתפתחות סוכרת ויתר לחץ דם שעלולים להוביל לתמותה מוקדמת ממחלות לב וכלי דם. {19} 

ניתן לטעון שסימום לטווח ארוך של hGH במינונים גבוהים יגרום כנראה לכך שמשתמשים לרעה יחוו תסמינים של אצירת נוזלים וסיכון מוגבר להתפתחות של סוכרת ויתר לחץ דם. 

קיים גם סיכון לקרדיומיופתיה, אי סדירות במחזור החודשי ואימפוטנציה. חלק מתופעות הלוואי הללו הפיכות לאחר הפסקת התרופה. יתר על כן, שימוש לרעה ב-hGH יכול להפריע לפרופיל השומנים עם ירידה בכולסטרול  ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL).

מכיוון ש-hGH ניתנת בהזרקה, אם המזרקים אינם סטריליים או מזוהמים, קיים סיכון לזיהום צולב, כגון HIV/איידס והפטיטיס. אף על פי ש-GH מנפטרים נדיר כיום בשוק השחור, השימוש בו קשור לסיכון גבוה לפתח מחלת יעקב-קרויצפלד, המאופיינת בדמנציה מתקדמת לאט.

זיהוי שימוש בהורמון גדילה

זיהוי של סימום hGH עד למשחקים האולימפיים באתונה 2004, סימום hGH נחשב לבלתי ניתן לגילוי. הורמון גדילה הוא פפטיד עם מחצית חיים קצר מאוד בדם וריכוז נמוך בשתן. האופי הפפטידי של החומר אילץ אנליסטים לחקור שיטות אחרות מאלה המשמשות בניתוחים הקלאסיים של סטרואידים אנבוליים או ממריצים בעלי משקל מולקולרי נמוך יחסית. 

רצף חומצות האמינו של המולקולה הרקומביננטית זהה לאיזופורם הראשי של 22 kDa המופרש מבלוטת יותרת המוח. אין דרך להשתמש בשינוי פוסט-תעתוק של המולקולה כדי לגלות את ההבדל בין הצורות הרקומביננטיות והטבעיות.

הפרשת hGH ע"י בלוטת יותרת המוח היא פעימה, מה שמוביל לרמות משתנות מאוד במחזור הדם. יתר על כן, hGH נחשב להורמון סטרס המווסת ע"י גורמים כמו שינה, מצב תזונתי, פעילות גופנית ורגש. לפיכך, יש שונות תוך-אישית ובין-אישית גבוהה בהפרשת hGH. כימות ההורמון עצמו אינו מספיק כדי לזהות rhGH אקסוגני. משתנים יציבים יותר בסרום הנרמזים במפל הביולוגי המיוצר ע"י הפרשת hGH, או הסימום, עשויים להיות המסלול לזיהוי מוצלח של hGH. גורם הגדילה IGF-1 וכמה מחלבוני התחבורה שלו (IGFBP-3), הוצעו כמועמדים אפשריים לזיהוי עקיף של סימום hGH. אבל השונות הבין-אישית גבוהה למדי ומקשה על הגדרה מדויקת של רמת חיתוך כמותית.

סימום hGH הוא אתגר מרכזי בספורט. הורמון זה משמש ספורטאים מסוימים בשילוב עם סטרואידים אנבוליים כדי להגדיל את מסת השריר שלהם או EPO כדי להגביר את הכוח האירובי שלהם. זיהוי rhGH עדיין שנוי במחלוקת, אך נראה כי השיטה הישירה המבוססת על היחס בין מספר צורות במחזור היא המבטיחה ביותר.

בדיקת שתן לגילוי הורמון גדילה

רוב הדגימות נגד סימום מורכבות משתן שנאסף מתוך תחרות או לאחר מאמץ. בגלל זמינותו הנוחה ונפחו הבלתי מוגבל יחסית, נעשו ניסיונות להשתמש בשתן לזיהוי פפטידים. לדוגמה, השתן שימש לזיהוי מוצלח של EPO בגלל הצורה הגלוקוזילטית של הורמון זה. עם זאת, הדרך היחידה לזהות hGH בשתן היא להשתמש בבדיקה חיסונית רגישה במיוחד כדי לכמת את הכמות הכוללת של ההורמון בשתן. 

ריכוז השתן הממוצע של hGH הוא בין פי 100 ל-1000 פחות מאשר בדם. רעיון אחד היה לפתח בדיקת סקר לבדיקות מחוץ לתחרות על מנת להפיק תועלת מחלון זמן ארוך יחסית של גילוי.{20} המגבלות של בדיקה זו הוכחו בבירור, בגלל ההשפעה הגדולה של תהליך הכליה. הפרשה על הריכוז הנמדד בשתן. חוסר ההבחנה והספציפיות של התוצאה הפכו את בדיקת השתן לפחות מבטיחה מבדיקת דם. עם זאת, כיום, שיפורים בארגון בדיקות היעד ברורים למדי. זה נחשב אפשרי לבצע בדיקת שתן ל-GH בבוקר, עם בדיקת שתן ללא הודעה מוקדמת מחוץ לכל אימון גופני לצורך ניתוחים הורמונליים אחרים. 

בדיקות דם לגילוי השמוש בהורמון גדילה

שתי אסטרטגיות עיקריות נמצאות כעת במעקב כדי לזהות סימום hGH באמצעות דם: הגישות העקיפות והישירות.

הגישה העקיפה הגדלת הידע על השונות המתרחשת באופן טבעי של מספר גורמים תלויי hGH (כלומר, IGF-1, חלבוני IGF קושרים שונים (IGFBPs), או מספר סמנים של מחזור העצם), בנפרד או בשילוב, יכולה לספק מסד נתונים של טווחים נורמליים לריכוז הגורמים הללו. הדבר עשוי להוביל לקביעת רמות חיתוך ותיאור של מה שנקרא ערכים חריגים מחוץ לקונסטלציה הרגילה של המדדים.

גישה זו, שהוצעה באמצע שנות התשעים, נחקרה ע"י פאנל בינלאומי של אנדוקרינולוגים, אך לא הובילה לפתרון סופי לגילוי סימום hGH. {21,22,23} היתרון של גישה עקיפה לשימוש ב-GH הוא בהחלט שגורמים ביולוגיים אלו פחות משתנים או פחות רגישים מ-GH עצמו וצריכים להיות להם מחצית חיים ארוכה יותר בגוף. המטרה העיקרית של המחקר הייתה לחקור את השונות של משתנים משניים אלו במהלך או לאחר פעילות גופנית. IGF-1 ו-IGFBP-3 במפל הביולוגי של hGH וכן פפטידים נבחרים המעורבים במטבוליזם של העצם (לדוגמה הפפטיד N-טרמינלי מהפרו-קולגן בשם PIIIP) או אוסטאוקלצין נחשבו כסמנים ביולוגיים טובים של סימום GH. 

משתנים אלו הראו שינויים קלים אך משמעותיים לאחר פעילות גופנית חריפה. יתרה מכך, השונות הבין-אישית בתגובה למתן GH הופכת את השימוש במדידות עקיפות לכמעט בלתי אפשרי בתיאור משפטי של שימוש לרעה ב-GH. ברור שבמקום לתלות בתצפית של ערך בודד, ניתן למצוא פתרון באלגוריתם המשלב את כל המשתנים הביולוגיים מהמפל. עם זאת, כל החקירות הללו מראות בבירור כי ניתן בהחלט להשתמש בגישה העקיפה למטרות בדיקה ומיקוד כאשר מעקב ביולוגי אחר ספורטאים יהיה מקובל בקהילת הספורט. אבל זה לא יכול לעמוד מול בית משפט כהוכחה מוחלטת לסמים. ההערכה הקבועה של טווחי נורמליים אינדיבידואליים אצל ספורטאים יכולה למעשה להוביל, כפי שנעשה כיום עם חומרים המטולוגיים, בדיקה והכוונה טובה יותר של הספורטאים וזיהוי ישיר של שימוש לרעה ב-hGH.

מקורות: 

1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/985395/

2. https://www.nlm.nih.gov/privacy.html

3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1629072/

4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3747844/

5. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1939523/

6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1935820/

7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2666112/

8. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4827031/

9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10477776/

10. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2685007/

11. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2687691/

12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8768843/

13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7949612/

14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8432773/

15. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1451380/

16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1550219/

17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8366011/

18. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7684551/

19. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3369313/

20. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9001966/

21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10770189/

22. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10634375/

23. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10523001/